Нейрохирургия – раздел медицины, который включает все варианты хирургического лечения головного, спинного мозга,
а также периферических нервов.
В наши дни нейрохирургия, как и иные области медицины, стремится к малоинвазивности, безболезненности, использования передовых технологий в лечении и сокращения сроков восстановления после операций.
В лечении нейрохирургических пациентов актуальным сейчас является применение роботизированной техники, также миниинвазивные вмешательства, стереотаксическая хирургия (Гамма-нож, Кибер-нож), использование интраоперационных навигационных систем МРТ, интраоперационного картирования в условиях пробуждения (ABS — awake brain surgery), глубокая стимуляция головного мозга (DBS — deep brain stimulation).Также применяются активно цифровые технологии в хирургии, такие как CAS — технологии (computer aided surgery), с использованием виртуального компьютерного моделирования операционной зоны и 3D-печатью элементов, которые далее используются хирургами для изготовления имплантов.
Стереотаксическая радиохирургия
(SRS — stereotactic radiosurgery)
Метод точечного, прицельного лечения опухолей большими дозами облучения с минимальным воздействием на окружающие здоровые ткани. Это означает, что у данного типа лечения меньше побочных эффектов по сравнению с классической лучевой терапией или хирургией. Здесь также нет разрезов.
Сфокусированные лучевые пучки разрушают ДНК-клеток мишеней. Пораженные клетки разрушаются и перестают размножаться. Опухоль начинает уменьшаться в размерах. Прекращается ее питание кровеносными сосудами. Опухоль погибает за счет того, что множество маленьких лучей в заранее нацеленном врачом месте, пересекаются. Тем самым усиливается эффект облучения опухоли.
Стоит отметить, что артериовенозные мальформации (ненормальные сообщения между венами и артериями, которые могут привести к инсульту) также лечатся при помощи стереотаксической радиохирургии — ненормальные сосуды после облучения перестают функционировать.
Данным методом возможно лечить различные опухоли головного и спинного мозга — доброкачественные и злокачественные (опухоль гипофиза, менингиома, параганглиома, гемангиобластома, краниофарингиома), опухоли легких, печени и иных частей тела. Лечение опухолей головного и спинного мозга обычно проходит за один сеанс.
Если опухоль находится не в голове, то тогда стереотаксическая радиохирургия именуется иногда как стереотаксическая радиотерапия тела (SBRT — stereotactic body radiotherapy) или же стереотаксическая абляционная радиотерапия (SABR — stereotactic ablative radiotherapy). Лечение опухолей легких, печени, мягких тканей и иных областей, кроме головы, проводится обычно в 3-5 сеансов.
Существуют 3 методики для осуществления стереотаксической радиохирургии:
Аппараты линейного ускорения (LINAC – linear accelerator).
В зависимости от типа производителя известны как “Кибер-нож” — CyberKnife и TrueBeam. Аппараты
для фракционного стереотаксического лечения
(до 5 сеансов) опухолей и различных аномалий. Используется рентген-лучи (фотоны). Используются для фракционного стереотаксического лечения (до 5 сеансов) опухолей и различных аномалий. Используются рентген-лучи (фотоны).
“Гамма-нож” – Gamma Knife. Использование гамма лучей для лечения небольших опухолей, а также не онкологических заболеваний.
Протонная терапия (подвид радиотерапии – корпускулярная терапия) – самый новый метод стереотаксической радиохирургии. Используются заряженные частицы для лечения рака. Данный тип лечения позволяет достичь глубоко расположенные опухоли. Возможно достичь эффекта в терапии опухоли, которая не откликается на обычную лучевую терапию.
Стереотаксическая радиохирургия альтернатива классическим операциям на мозге.
Стоит отметить несколько заболеваний,
при которых также эффективно вышеупомянутое лечение
Радиохирургия также может помочь пациентам с хроническим болевым синдромом лица вследствие невралгии тройничного нерва (блокируется выработка болевых сигналов нервным корешком).
Невринома слухового нерва (вестибулярная шваннома) — доброкачественная опухоль, которая растет вдоль слухового нерва, сдавливает его и приводит к потере слуха и равновесия, к головокружениям. В данном случае воздействие стереотаксической хирургии также разрушает ДНК больных клеток и приводит к уменьшению размеров опухоли и прекращению ее роста.
Для лечения тремора при болезни Паркинсона, эссенциального тремора также успешно используется стереотаксическая радиохирургия.
Учеными исследуется вопрос лечения меланомы глаза, рака молочной железы, легких, простаты, эпилепсии при помощи стереотаксической радиохирургии.
Для дополнительной информации отметим, что когда пациент планирует пройти лечение ему требуется перед процедурой радиохирургии снять очки, контактные линзы, лак с ногтей, смыть косметику с лица, снять украшения, а также какие-либо протезы, включая съемные протезы челюсти. Процедура амбулаторная и в тот же день пациента отпускают домой в сопровождении. Пациента укладывают на стол и вначале могут одень раму на голову или маску, проводится МРТ или КТ исследование, с контрастом или без него в зависимости от диагноза и локализации зоны воздействия лучей. Далее происходит анализ изображений. Лечение может быть выполнено в тот же день, а может и через 2-3 дня. Детям проводят анестезию, взрослым обычно проводят лечение без анестезии.
Когда пациенту проводится процедура “Гамма-нож” пациента располагают в ложе, которое вместе с пациентом двигается внутри аппарата, а при “Кибер-нож” процедуре пациент с ложем остаётся на месте и двигается при этом сам аппарат, который находится снаружи него, выстраивая лучевые пучки под разными углами.
Эффект от лечения стереотаксической радиохирургией зависит от диагноза, к примеру, злокачественные опухоли сокращаются в течение нескольких месяцев, доброкачественные до 2-х лет (вестибулярная шваннома), артериовенозные мальформации от 2-х лет, невралгия тройничного нерва до нескольких месяцев.
Роботизированная (робот-ассистированная) хирургия
Это специальная методика, позволяющая врачу оперировать пациента на расстоянии. Это означает, что вначале через миниинвазивные маленькие разрезы вводятся инструменты для работы. Хирург управляет своими руками инструментами через механические кронштейны (к ним присоединены инструменты), сидя за компьютерной консолью возле операционного стола. Консоль позволяет врачу увидеть многократное увеличенное изображение в трехмерном виде оперируемой зоны. Плюсы робот-ассистированной хирургии — малоинвазивность, низкий риск кровотечений, осложнений, высокоточная хирургическая обработка опухоли, минимальные риски вмешательства, быстрые сроки восстановления после операции, также возможность выполнения деликатных манипуляций, которые невозможны при обычной хирургии.
Миниинвазивные операции
Задачами операций с небольшими разрезами являются малая операционная травма, уменьшение боли после операции, короткие сроки восстановления после операции, минимизация нахождения пациента после операции в стационаре, меньшее количество осложнений (кровотечений, инфекции). Показания определяет врач.
Интраоперационное картирование
в условиях пробуждения (ABS — awake brain surgery) или операция на бодрствующем мозге
Выполняется при локализациях опухолей или некоторых иных проблемах (например, эпилептические очаги при судорогах). При этом опухоль располагается в деликатной зоне головного мозга, отвечающей за движения или зрение, слух. Во время операции применяется специальная седативная, ликвидирующая боль, анестезия, которая позволяет пациенту отвечать на вопросы хирурга или двигаться по его просьбе во время операции. Также пациенту могут показывать картинки и просить проговаривать слова, посчитать цифры. Это помогает врачу точно понимать в верном ли направлении он выполняет иссечение опухоли, так как опухоли могут близко прилегать или прорастать в жизненно важные участки мозга.
Например, если опухоль или эпилептический очаг располагается около центров речи, зрения, движения — нейрохирург проведёт картирование (карта мозга, получаемая при помощи 3D компьютерного изображения или интраоперационного МРТ) и во время операции будет использовать эту карту для того, чтобы безопасно провести лечение.
После операции пациенту может быть выполнено контрольное МРТ, несколько дней пребывания в стационаре и через максимум 3 месяца пациент полностью восстанавливается и готов жить далее в прежнем режиме. После операции проходят приступы эпилепсии или становятся реже, если операция была выполнена по поводу эпилепсии.
Глубокая стимуляция головного мозга (DBS – deep brain stimulation)
Метод лечения болезни Паркинсона, эпилепсии, эссенциального тремора, дистонии, обсессивно-компульсивных нарушений. Показано при неэффективности медикаментозной терапии. Данное лечение может быть также применимо при терапии деменции, хронической боли, травматического поражения головного мозга, рассеянного склероза и иных некоторых болезней.
Суть операции заключается в том, что пациенту перед исследованием выполняют МРТ и производят картирование головного мозга с целью установки патологических зон. Далее, проводится двухэтапная операция. Первый этап может быть проведен без общего наркоза, но с применением местной анестезии. Пациенту вводятся специальные электроды в мозг, электроды подводятся к патологическим зонам. Проводники от электродов пускаются под кожей и подключаются к генератору импульсов. Генератор импульсов — устройство на батарейке, длительность служения которой определяется параметрами настройки аппарата. Устройство во время второго этапа операции устанавливается в зону ключицы в мягкие ткани. Импульсы задаются устройству через внешний пульт управления. Эффект от лечения может быть достигнут только через 6 месяцев после установки устройства и более вероятно не будет полноценным, многим пациентам требуется после операции также продолжать прием медикаментов. Однако эффект у процедуры имеется и интенсивность симптомов снижается после операции. Батарейка на устройстве заменяется амбулаторно врачом по требованию.
Также в данном разделе важно осветить иные интересные методики.
Стволовая слуховая имплантация
(auditory brainstem implant, ABI)
При тяжелых нарушениях внутреннего уха (улитки), отсутствия или короткого слухового нерва отмечается потеря слуха. В таких ситуациях кохлеарные импланты и слуховые импланты неэффективны. Стволовая слуховая имплантация – это установка устройства, помогающего слышать. Установленные электроды в ствол мозга передают звук с микросхемы декодирования, которую располагают подкожно в момент операции. За ухом крепят микрофон и звуковой процессор, которые улавливают звуки и передают в микросхему кодирования.
После имплантации устройства требуется постоянная работа пациента с аудиологом, который обучает распознавать сигналы, поступающие извне. После адаптации к устройству пациенту могут распознавать некоторые звуки, сигналы, что улучшает их качество жизни.
Вертебропластика
После травмы или на фоне каких-либо разрушающих позвонки процессов, могут наблюдаться компрессионные переломы позвонков. В этих случаях выполняется вертебропластика. Это амбулаторная операция, суть которой заключается в заполнении зон переломов, остеопороза или иных проблемных мест позвонков костным цементом. В итоге получается стабилизация перелома и поддержка позвоночника. Операция выполняется через маленькие разрезы.
Кифопластика
Миниинвазивная операция. Корректирующая операция, направлена на исправление деформации позвоночника. Заключается в введении костного цемента в специально созданные промежутки внутри позвонка.
Миниинвазивная эндоскопическая хирургия позвоночника
Использование эндоскопических инструментов возможно для выполнения декомпрессии позвоночника грыжей межпозвоночных дисков. Операция выполняется после подтверждения врачом неэффективности консервативного лечения болевого синдрома. После операции пациент имеет короткие сроки восстановления, может быстро быть выписан из стационара и приступить к обычной жизни.
В нейрохирургии много операций, направленных на удаление опухолей различных локализаций, многие из этих операций выполняется открытым доступом. Однако, тенденции медицины таковы, что если опухоль возможно удалить иными малотравматичными путями используют миниинвазивные техники.